6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (45)

6, 2007	Обмен опытом

УДК [616.329+616.33+616.34]-018.25-092

Урсодезоксихолевая кислота: влияние на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Т.Л. Лапина, И.М. Картавенко

(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Желчные кислоты (ЖК) в составе дуоденогастрального и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса оказывают негативное влияние на состояние слизистой оболочки желудочнокишечного тракта в зависимости от их концентрации, конъюгации и рН окружающей среды. Обоснована их способность повреждать клетки эпителия. Желчные кислоты способствуют снижению количества фосфолипидов желудочной слизи и потере ее гидрофобности. Морфологические данные свидетельствуют о том, что желчный рефлюкс в желудке ассоциирован с формированием очагов кишечной метаплазии, а в пищеводе – пищевода Баррета, что связывает ЖК с канцерогенезом. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) снижает отрицательное влияние эндогенных желчных кислот, что обусловливает ее назначение при рефлюкс-гастрите и повреждении пищевода в результате желчного рефлюкса. УДХК скорее всего не оказывает подавляющего действия на Helicobacter pylori, однако модифицирует гистологическую картину при гастрите. Цитопротективные свойства УДХК объясняются ее антиоксидантным эффектом и способностью нормализовать клеточное деление и апоптоз.

Ключевые слова: желчный рефлюкс, рефлюкс-гастрит, пищевод Баррета, урсодезоксихолевая кислота.

ервичные желчные кисло-			урсодезоксихолевая		кислота	ном рефлюксе, что объясняет
ты (ЖК) – холевая и			(УДХК) не превышает 5% от			синоним заболевания «рефлюкс-
Пхенодезоксихолевая – это			всех ЖК организма человека.			гастрит». Вероятно, собственно
продукты метаболизма холесте-			Это третичная желчная кислота,			желчных кислот для поврежде-
рина, которые синтезируются в			которая также образуется под			ния СО желудка недостаточно,
печени и выделяются с желчью			действием	ферментов	микроор-	и	они действуют в	синергизме
после их конъюгации с глицином			ганизмов.			с	панкреатическими	фермента-
или таурином (в соотношении			Желчные кислоты как ком-			ми и кислотой. Другой синоним
1:3). Конъюгация, особенно с тау-			поненты желчи рассматриваются			«щелочной гастрит» кажется
рином, повышает		растворимость	в качестве классических повре-			менее удачным, так как отнюдь
ЖК, снижая их рКа. Более 90%			ждающих факторов по отно-			не щелочная среда дуоденально-
первичных ЖК в		подвздошной	шению к	слизистой	оболочке	го содержимого приводит к изме-
кишке подвергаются реабсорбции			(СО) желудка [2, 3]. В соот-			нению СО желудка. Желчь и
и вновь попадают в печень. Лишь			ветствии с Сиднейской класси-			ее компоненты активно изучают
незначительная их часть дости-			фикационной системой гастрита			сейчас не только в аспекте дуоде-
гает толстой кишки. Вторичные			[10] среди специальных его форм			ногастрального, но и дуоденога-
желчные кислоты – дезоксихо-			выделяют гастрит химический.			строэзофагеального рефлюкса и
левая и литохолевая – образуют-			Этиологическим фактором раз-			состояния СО пищевода.
ся из первичных (холе- и хено-			вития данной формы		гастрита,
дезоксихолевой	соответственно)		в первую	очередь,	называют		Механизм повреждаю-
под воздействием		анаэробных	желчь, затем нестероидные про-
							щего действия желч-
бактерий толстой кишки. После			тивовоспалительные		средства.
							ных кислот на слизи-
реабсорбции вторичных ЖК про-			Итак, билиарный (желчный)				стую оболочку желуд-
исходит их конъюгация с глици-			гастрит вызван негативным воз-				ка и пищевода
ном или таурином и они также			действием	желчи и кишечного
становятся компонентами желчи.			содержимого, которое		попадает		Повреждающий эффект желч­
Естественно,	синтезированная		в желудок при дуоденогастраль-			ных кислот зависит от их кон-

51

Обмен опытом

6, 2007

центрации, конъюгации и рН

гидрофобность,

их

содержание

сущи не только неконъюгиро-

окружающей

среды. Значения

связано с величиной контакт-

ванным ЖК, но и трипсину.

рКа неконъюгированных ЖК и

ного угла (угла, образуемого

конъюгатов глицина выше 4 и 6

краем

капли

физиологического

Понятие

соответственно и при рН<4 про-

раствора или дистиллированной

о рефлюкс-гастрите

исходит их преципитация (после

воды и поверхностью слизи-

преципитации желчные кислоты

стой оболочки: чем он боль-

Следует отметить, что само

безвредны). Тауриновые конъю-

ше, тем выше гидрофобность).

понятие

рефлюкс-гастрита,

гаты растворимы даже при рН,

Под действием

ЖК величина

представления

о

морфологи-

равном 2. Таким образом, при

контактного угла уменьшается,

ческой характеристике и кли-

низких значениях рН слизистую

снижается количество фосфоли-

нических

особенностях

этого

оболочку повреждают только тау-

пидов,

теряется гидрофобность

состояния, несмотря на «зафик-

риновые конъюгаты. Напротив,

слизи [4]. Имеются экспери-

сированную» позицию в меж-

при высоких

значениях

рН

ментальные данные о том, что

дународной

классификации

(например, в культе желудка

агрессивность

таких известных

(Сиднейской

системе),

нель-

после операции) именно неконъ-

повреждающих

слизистую

обо-

зя считать устоявшимися. Ряд

югированные

ЖК

оказывают

лочку желудка агентов, как

авторов

рассматривают

реф-

повреждающее действие [7].

нестероидные

противовоспали-

люкс-гастрит только в контек-

Желчные кислоты, обладаю-

тельные

средства,

усиливается

сте

оперированного

желудка

щие детергентными свойствами,

при наличии желчи [18].

(у больных, перенесших резек-

способствуют

солюбилизации

Под

воздействием панкреа-

цию по Бильрот I и Бильрот

липидов мембран клеток поверх-

тической

фосфолипазы

А

из

II). Причиной рефлюкс-гастри-

ностного эпителия.

лецитина

желчи

образуется

та

считают также

последствия

Растворимые ЖК проникают

лизолецитин (желчные кислоты

хирургических

вмешательств

в эпителиальные клетки в своей

и

трипсин

катализируют

эту

на желчном пузыре и желчных

липофильной форме, т. е. для

реакцию). Наличие ЖК и лизо-

протоках.

Дуоденогастральный

конъюгированных

кислот

при

лецитина в СО желудка сопро-

рефлюкс

у

неоперированных

рН от 2 до 4. Внутриклеточные

вождается

увеличением

обрат-

больных часто не считают осно-

концентрации ЖК могут в 8

ной диффузии ионов водорода,

ванием для рефлюкс-гастрита.

раз превосходить их внеклеточ-

а также усилением высвобожде-

Л.И. Аруин и соавт. отмечают,

ные концентрации. Такое избы-

ния гистамина и гастрина.

что даже в культе оперированно-

точное накопление

приводит к

Доказан

негативный

эффект

го желудка истинный рефлюкс-

повышению проницаемости мем-

дуоденогастроэзофагеального ре­

гастрит обнаруживается лишь в

бран клеток, их разрушению,

флюкса на СО пищевода. При

зоне, непосредственно прилежа-

повреждению

межклеточных

этом пищевод страдает от кислоты

щей к гастроэнтероанастомозу,

контактов и в итоге к гибели

и пепсина, а повреждение желч-

и отличен от банального гелико-

клетки [26]. Этот повреждаю-

ными

кислотами

рН-зависимо

бактерного гастрита [1].

щий эффект зависит не только

(рис. 1) [27]. Конъюгированные

Преобладает все-таки более

от концентрации ЖК в рефлюк-

ЖК оказывают негативное влия-

широкая точка зрения на реф-

сате, но и от продолжительно-

ние при кислых значениях рН,

люкс-гастрит. Рефлюкс дуоде-

сти времени, в течение которого

а

неконъюгированные

–

при

нального содержимого в желу-

слизистая оболочка подвержена

рН, равном 5–8. Лизолецитин

док – нормальное явление, осо-

действию желчи.

в эксперименте вызывал мор-

бенно в ранние утренние часы

Гидрофобные свойства слизи-

фологические

изменения

СО

и

постпрандиальный

период.

стого слоя над эпителием желуд-

пищевода кролика при наличии

Избыточный

рефлюкс

желчи

ка имеют цитопротективное зна-

кислоты, но ни в ее отсутствие.

возникает

у

оперированных

чение. Фосфолипиды в этом слое

При щелочных

значениях

рН

больных в случае, если приврат-

слизистого геля обеспечивают

негативные эффекты были при-

ник был удален или разрушен.

	рН 1–2		рН 2–4		рН 7
	HCl	Пепсин	Конъюгированные	Лизолецитин	Неконъюгированные	Трипсин
			желчные кислоты		желчные кислоты
			Повреждение слизистой оболочки пищевода
	Рис. 1. Факторы, повреждающие слизистую оболочку пищевода (по M.V. Vaezi, J.E. Richter с изменениями)

52

6, 2007	Обмен опытом

Таким образом, как правило,

кислот в желудочном содержи-

метаплазией

обнаружена

боль-

рефлюкс-гастрит – это ятро-

мом. Обследовано 350 больных:

шинством

исследователей

у

генное состояние. Вместе с тем

концентрация

желчных

кислот

больных,

перенесших операцию

некоторые

авторы

допускают,

выше

диагностического

уровня

на желудке. В недавно опуб-

что при интактном привратнике

была у пациентов, перенесших

ликованных работах

хроничес-

вследствие

антропилородуоде-

операции с разрушением при-

кое воспаление было отмечено,

нальной дискоординации также

вратника, но 15 из 43 пациентов

в частности, в 84,6% случаев,

возможны патологические изме-

с высоким уровнем ЖК не были

фовеолярная

гиперплазия

–

в

нения СО желудка, но встре-

оперированы.

Статистически

40,4%,

кишечная

метаплазия

чаются они нечасто. Тошнота,

значимая положительная

ассо-

была третьим по частоте гисто-

рвота желчью, боль в эпига-

циация с желчным рефлюксом

логическим признаком – 34,8%

стральной

области

считаются

обнаружена

при

фовеолярной

[28].

Некоторые

исследовате-

клиническими симптомами реф-

гиперплазии, хроническом вос-

ли, в том числе J.M. Sobola и

люкс-гастрита у оперированных

палении (инфильтрация моно-

соавт., доказали связь кишеч-

больных. Нет достаточных дан-

нуклеарными

клетками),

отеке

ной

метаплазии и

билиарного

ных, чтобы говорить о типично-

собственной

пластинки

СО,

рефлюкса у лиц без хирургичес-

сти этих симптомов при пато-

атрофии. Очень высокая досто-

кого лечения в анамнезе.

логическом дуоденогастральном

верность ассоциации с желчным

рефлюксе у пациентов без опе-

рефлюксом продемонстрирована

Желчные кислоты

рации в анамнезе.

при кишечной метаплазии. Для

и предопухолевые

Сиднейская

классификаци-

билиарного рефлюкса оказались

изменения слизистой

онная система гастрита в каче-

не

характерны инфильтрация

оболочки желудка

стве

особых морфологических

полиморфноядерными

лейко-

и пищевода

признаков химического гастрита

цитами и расширение сосудов.

называет

фовеолярную гипер-

Билиарный

рефлюкс

достовер-

Установлено, что

кишечная

плазию, отек, пролиферацию

но чаще выявлялся в отсутст-

метаплазия несет в себе пред-

гладкомышечных клеток в соб-

вие H. pylori, чем при наличии

раковый потенциал. В середи-

ственной пластинке СО и мини-

инфекции (соответственно у 20

не прошлого века B.C. Morson

мально

выраженный

воспали-

и 8% обследованных). Причем

(1955) показал, что чем большую

тельный инфильтрат. Эксперты

у инфицированных лиц наблю-

площадь

слизистой

оболочки

при работе над Сиднейской сис-

далась

обратная

зависимость

занимает кишечная метаплазия,

темой пытались дать специфи-

между частотой рефлюкса желчи

тем чаще формируется злокаче-

ческие характеристики, которые

и числом бактерий. Выдвинуто

ственная опухоль. Позднее, но

позволили бы выделить осо-

предположение: у инфициро-

тем не менее задолго до откры-

бые формы гастрита, в том

ванных H. pylori лиц дуодено-

тия H. pylori, данная гипотеза

числе химический, отличить их

гастральный рефлюкс приводит

нашла подтверждение. Наиболее

от геликобактерного

гастрита.

к постепенному «вытеснению»

известной моделью стал каскад

Вместе с тем ясно, что желчь

микроорганизмов

со

слизистой

патологических явлений, опи-

может выступать повреждающим

оболочки, что вызывает изме-

санный P. Correa (1988): речь

фактором и при одновременном

нение

морфологической

карти-

идет о серии последователь-

наличии

инфекции

H. pylori.

ны в виде уменьшения сначала

ных изменений в СО желудка,

В нескольких исследованиях ста­

активности гастрита (снижается

которые ведут к развитию аде-

вилась цель уточнить, в какой

степень

инфильтрации

поли-

нокарциномы

кишечного

типа

мере

воспалительные

измене-

морфноядерными

лейкоцита-

(рис. 2). Атрофический гастрит

ния

присущи

патологическому

ми), а затем и хронического

и кишечная метаплазия создают

эффекту желчных кислот и дуо-

воспаления.

Указанные

выше

условия для дисплазии эпите-

денальному рефлюксу, а в какой

авторы

предложили

триаду

лия – практически облигатного

мере H. pylori.

морфологических

факторов,

предракового изменения.

которые

заставляют

с высокой

Независимо от типа кишеч-

Морфологические

долей

вероятности заподозрить

ной метаплазии (полная, непол-

наличие

билиарного

рефлюк-

ная)

ее

наличие

в

5–6

раз

особенности рефлюкс-

са: отек собственной пластин-

увеличивает риск рака. Если

гастрита

ки

СО,

кишечная метаплазия

кишечная

метаплазия

действи-

В исследовании J.M. Sobola

и несоответствие между плот-

тельно служит признаком желч-

и соавт. была изучена стати-

ностью

колонизации

H. pylori

ного гастрита и, возможно, раз-

стическая корреляция 8 мор-

слизистой оболочки и степенью

вивается на его фоне, то возни-

фологических

характеристик

хронического воспаления [24].

кает серьезный вопрос: не могут

слизистой

оболочки

желуд-

Ассоциация

между билиар-

ли желчные кислоты участво-

ка с

концентрацией

желчных

ным

рефлюксом

и

кишечной

вать

в

канцерогенезе. В

этой

53

Обмен опытом

6, 2007

	Нормальная	Атрофический	Кишечная	Дисплазия	Аденокарцинома
	слизистая оболочка	гастрит	метаплазия		кишечного типа

Рис. 2. Каскад патологических явлений в слизистой оболочке желудка, который ведет к аденокарциноме кишечного типа (по P. Correa, 1988)

связи целесообразно напомнить,

многослойный плоский эпителий

ностики билиарного рефлюкса,

что к группе доказанного риска

слизистой оболочки дистальных

в том числе

оптоволоконного

развития рака желудка отно-

отделов пищевода замещен мета-

мониторинга билирубина (били-

сятся лица, перенесшие резек-

пластическим

цилиндрическим

рубин безопасен для слизистой

цию последнего. В большинстве

эпителием. Именно эпителий,

оболочки, но служит маркером

случаев

рак

культи

желудка

измененный

по

типу

кишечной

присутствия желчных кислот и

развивается через 20 и более

метаплазии, несет риск развития

панкреатических

ферментов),

лет после операции, через 25 лет

аденокарциномы дистального от­

позволило на новом методи-

опасность

его возникновения

дела пищевода. За год наблю-

ческом уровне

доказать

связь

возрастает вдвое. Относительно

дения на 200–400 пациентов с

желчного рефлюкса и ПБ. Так,

чаще он встречается после резек-

ПБ выявляют один случай рака,

из 796 больных ГЭРБ (462 муж-

ции желудка

по

Бильрот II.

существенное значение при этом

чины и 334 женщины) у жен-

Развитие рака у данной кате-

имеет

появление

дисплазии в

щин определена меньшая под-

гории

больных

связывают с

очагах метаплазированного эпи-

верженность пищевода кислоте,

избыточным

рефлюксом желчи

телия.

чем у мужчин при неосложнен-

и панкреатического сока в куль-

Для

патогенеза

пищево-

ной форме заболевания. Но при

тю через гастроеюностому. Ряд

да

Баррета

желчный рефлюкс

наличии

ПБ

подверженность

авторов более высокую часто-

наряду

с кислым

желудочным

пищевода кислоте и желчи у

ту опухоли после операции по

рефлюксом

играет

принципи-

мужчин и женщин была оди-

Бильрот II, чем после опера-

ально важную роль. В ретро-

наковой. В качестве фактора

ции по Бильрот I, объясняют

спективном исследовании у 100

риска пищевода Баррета стати-

именно

большей

подверженно-

больных с ПБ, 61 пациента с

стически

доказана

значимость

стью слизистой оболочки культи

ГЭРБ и 50 с ФД статистически

только желчного рефлюкса [6].

желчному забросу.

достоверная

связь

заболевания

Ряд механизмов повреждаю-

Желчный

рефлюкс

ассоции-

с рефлюксом желчи установле-

щего действия желчных кислот

рован

с развитием

кишечной

на в первой группе, причем у

на слизистую оболочку желу-

метаплазии

и

в

кардиальном

этих больных

рефлюкс желчи

дочно-кишечного тракта рас-

отделе желудка у неопериро-

был и более выраженным [12].

смотрен выше. Есть данные,

ванных пациентов. Так, у 226

С помощью

хроматографиче-

касающиеся участия ЖК в кан-

больных, из которых 149 стра-

ского метода показано, что мак-

церогенезе, причем данные эти

дали гастроэзофагеальной реф-

симальные пиковые концентра-

многоплановые.

люксной болезнью (ГЭРБ), 77

ции ЖК в пищеводе отмечаются

J.M. Sobola и соавт. выдви-

– функциональной

диспепсией

именно при пищеводе Баррета и

гают

гипотезу

формирования

(ФД), кишечная метаплазия в

при тяжелых степенях рефлюкс-

фокусов кишечной метаплазии в

кардиальном

отделе

желудка

эзофагита, но не при незначи-

СО желудка, отличную от кас-

выявлена в 29% случаев, причем

тельно

выраженном

рефлюкс-

када P. Correa и скорее близкую

статистически

достоверная ассо-

эзофагите или у здоровых лиц.

гипотезе возникновения кишеч-

циация установлена для желч-

В

пищеводе

обнаруживались

ной

метаплазии

в

пищеводе.

ного рефлюкса, более старшей

холевая, таурохолевая и глико-

В эксперименте

на

животных

возрастной

группы,

мужского

холевая кислоты, но при пище-

показано, что желчь в кислой

пола, хронического воспаления.

воде Баррета и тяжелом эзофа-

среде

вызывает

эрозии

(хотя

Диагноз (ГЭРБ или ФД) и нали-

гите было выявлено увеличе-

у человека этот факт не уда-

чие H. pylori не были статистиче-

ние вторичных желчных кислот

лось объективно подтвердить).

ски значимыми факторами риска

(дезоксихолевой и тауродезок-

Кишечная метаплазия возника-

кишечной метаплазии [11].

сихолевой). Причем, несмотря

ет достаточно часто при регене-

Желчный рефлюкс тесно свя-

на то что забросы желчи наблю-

раторных процессах при зажив-

зан с другим предраковым забо-

дались при различных значения

лении эрозий. При условии, что

леванием – пищеводом Баррета

рН, достаточно часто наличие

повреждающий фактор (желчь)

(ПБ). Пищевод Баррета –

тауриновых

конъюгатов совпа-

действует в течение длительного

осложнение гастроэзофагеальной

дало с патологическим кислым

времени и на фоне геликобак-

рефлюксной

болезни,

которое

рефлюксом [19].

терного гастрита, логично пред-

представляет

собой

патологи-

Внедрение

в

клиническую

положить, что риск появления

ческое

состояние,

при

котором

практику новых методов диаг-

и увеличения числа и площади

54

6, 2007	Обмен опытом

фокусов кишечной метаплазии значительно возрастает [24].

Желчные кислоты оказы-

вают повреждающее действие на ДНК. Разрушение ДНК в гистологических препаратах, полученных от пациентов с пищеводом Баррета и дисплазией, доказано иммуногистохимически с помощью антител к 8-гидроксил-деоксигуанозину.

Оксидативный стресс и вызванное им повреждение ДНК обусловлены инкубацией пищеводных клеточных линий с желчными кислотами в кислой среде [13]. В другом исследовании именно дезоксихолевая кислота повреждала ДНК и вызывала мутацию р53 и в кислых, и в нейтральных условиях, причем эффект оказывался следствием высвобождения радикалов кислорода [15].

Желчные кислоты, вызывая повреждение, стимулируют пролиферацию тканей. Вместе с активацией пролиферации доказано угнетение апоптоза, что может служить предпосылкой к канцерогенезу. Зрелые и незрелые бокаловидные клетки из ткани толстой кишки здорового человека под действием ЖК подвергаются апоптозу. Клетки из неизмененных участков толстой кишки больных колоректальным раком при инкубации с желчными кислотами на 90% были резистентны к апоптозу. Такая индуцированная желчными кислотами неспособность к программированной клеточной гибели считается одной из предпосылок колоректального рака [9].

Урсодезоксихолевая кислота в лечении рефлюкс-гастрита и желчного рефлюкса при ГЭРБ

Для лечения заболеваний и состояний, обусловленных желчным рефлюксом, используют лекарственные препараты разных групп. Антацидные и обволакивающие средства связывают

лизолецитинижелчныекислоты, но действие их недолговременно. Препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта, нацелены в том числе

ина ликвидацию рефлюкса. Однако сами изменения моторики, которые лежат в основе рефлюкса, не могут быть полностью скорректированы прокинетиками. При рефлюксе желчи в случаях ГЭРБ, бесспорно, показаны ингибиторы протонной помпы. За счет снижения агрессивных факторов кислого рефлюкса (соляной кислоты

ипепсина) они эффективны в лечении любой формы данной патологии. Предполагается, что на фоне ингибиторов протонной помпы уменьшается объем сек-

реции желудка, что	приводит
к количественному	снижению
рефлюкса.

Безусловно, патогенетически обоснованным служит назначение при рефлюкс-гастрите и дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе урсодезоксихолевой кислоты. При приеме внутрь она всасывается в тощей кишке за счет пассивной диффузии, а в подвздошной кишке посредством активного транспорта. В печени УДХК связывается с глицином и таурином, образующиеся конъюгаты секретируются в желчь и кислота включается в систему печеночно-кишечной циркуляции. При систематическом приеме УДХК становится

основной желчной		кислотой в
сыворотке	крови и	составляет
около 48%	общего	количест-

ва ЖК в крови, происходит дозозависимое увеличение ее доли в пуле желчных кислот до

50–75%.

Фармакологические эффекты УДХК разносторонни. Относительно рассматриваемой проблемы особое значение имеют следующие ее свойства. В первую очередь, это гидрофильность и отсутствие токсических свойств. УДХК не оказывает негативного влияния на клетки, так как не действует на их мембраны (мицеллы УДХК

практически не растворяют мембраны). УДХК вытесняет желчные кислоты, обладающие повреждающим действием на слизистые оболочки. Это происходит, например, вследствие конкурентного захвата рецепторами желчных кислот в подвздошной кишке или за счет индукции холереза, богатого бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и повышенному выведению токсичных ЖК через кишечник. Цитопротективные свойства УДХК имеют большое значение также с точки зрения защиты слизистой оболочки желудка и пищевода. В экспериментальных условиях у крыс вызывали стрессовое повреждение желудка. Предварительное назначение УДХК защищало его от ульцерации, а каталаза сыворотки и ткани желудка была существенно ниже, чем у животных, не получавших УДХК. Таким образом, УДХК продемонстрировала антиоксидантный эффект [16].

В плацебо-контролируемом исследовании рефлюкс-гастрита у больных, перенесших операцию на желудке, УДХК назначали в дозе 1000 мг в сутки в течение месяца. На фоне плацебо никаких изменений в симптомах не наступило. На фоне УДХК существенно уменьшилась боль в эпигастрии, а тошнота и рвота желчью практически исчезали. При этом доля УДХК в желудочном содержимом увеличилась до 50% при снижении содержания холевой и дезоксихолевой кислот (хенодезоксихолевая кислота осталась на прежнем уровне) [25].

Любопытные результаты получены в работе, в которой УДХК назначали пациентам с геликобактерным гастритом (300 мг в сутки; контрольная группа принимала плацебо). Цель работы заключалась в том, чтобы оценить, имеет ли УДХК антигеликобактерный эффект. УДХК не привела к эрадикации инфекции и не оказала никако-

55

Обмен опытом

6, 2007

го влияния на плотность колонизации слизистой оболочки H. pylori. Однако при неизменных показателях инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами в результате применения УДХК снизилась инфильтрация антрального отдела желудка мононуклеарными клетками, наличие которых свидетельствует о хроническом воспалении. Таким образом, независимо от H. pylori и индуцируемого микроорганизмом воспаления УДХК привела к улучшению состояния СО антрального отдела. Возможно, что УДХК снизила неблагоприятное воздействие минимально выраженного желчного рефлюкса у обследованных больных, ингибировала фактор некроза опухоли и интерлей- кин-2, что привело к снижению воспаления. Не исключен вариант, что не заметный на гистологическом уровне эффект подавления был оказан и непосредственно на H. pylori [23].

Как цитопротективный компонент влияния УДХК следует рассматривать ее норма-

лизующее действие на пролиферацию и апоптоз. Несмотря на то, что клинических или экспериментальных исследований непосредственно эпителия желудка или пищевода нами не найдено, тем не менее литература по рассматриваемому аспекту эффекта УДХК весьма обширна

иданные скорее всего могут быть экстраполированы на эзофагогастродуоденальную слизистую оболочку. В эксперименте с клеточными линиями (гепатоциты) показано, что УДХК снижает транскрипционную активность гена р53, тем самым предотвращая экспрессию Bax

иапоптоз. Ингибирование апо­ птоза, вызванного р53, было ассоциировано со снижением способности р53 к связыванию ДНК. Обнаружена важная роль прямого супрессора р53 – Mdm-2. Таким образом, нормализующее апоптоз воздействие УДХК может быть обу-

словлено ее первичным влиянием на модулирование биохимической цепочки р53/Mdm-2 [5]. Нормализующий апоптоз эффект был продемонстрирован в отечественном исследовании препарата урсосан (PRO.MED. CS Praha a.s.) у детей с хро-

ническими гепатитами В и С.

Методом	цитофлуориметрии с
йодистым	пропидием изучали
апоптоз	иммунокомпонентных

клеток крови, которые играют

существенную роль в			течении
и	исходах	вирусного	гепатита
и,	кроме	того, сами	являют-

ся мишенью вирусной агрессии. Многократно повышенный уровень апоптоза лимфоцитов периферической крови оказался почти вдвое ниже в группе детей, получавших урсосан (7,7±1,7 по сравнению с 13,1±1,7; р<0,05).

При этом антиапоптотический эффект урсосана зависел от длительности лечения: существенно более выражен он был при 6-месячной терапии по сравнению с 1–3-месячной [21]. Значительное число работ по изучению УДХК было основано на известном (и упомянутом выше) факте весьма вероятной этиологической связи вторичных ЖК и колоректального рака. В эксперименте на линии человеческих клеток аденокарциномы кишки изучали пролиферацию, клеточный цикл и гибель под воздействием УДХК: пролиферация снижалась, тормозилась стадия G2/M клеточного цикла, усиливался апоптоз в зависимости от дозы и времени инкубации с УДХК. Таким образом, еще раз подтверждено регулирующее влияние УДХК на клеточный цикл [22].

Нужно ли опасаться побочных эффектов со стороны УДХК на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как появление эрозий и язвы? Имеются указания на такую возможность. Часто ли возникают подобные нежелательные явления? В эксперименте на разных лабо-

раторных моделях было продемонстрировано минимальное повреждающее действие УДХК на СО пищевода и желудка, скорее даже показана ее способность снижать негативное влияние эндогенных ЖК [7, 17, 20]. В результате анализа безопасности УДХК по проведенным клиническим исследованиям профиль нежелательных эффектов этого лекарственного средства после двухлетнего назначения выглядит следующим образом: диарея развилась у 1 (1,32%) пациента, уровень креатинина сыворотки крови повысился у 1 (1,32%) больного, глюкозы крови – у 1 (1,32%), лейкопения выявлена у 2 (2,63%), пептическая язва – у 1 (1,32%), кожная сыпь – у 2 (2,63%). В сравнительном исследовании эффективности и безопасности УДХК и хенодезоксихолевой кислоты при желчнокаменной болезни (прием в течение года) было показано, что УДХК обладает меньшим числом побочных эффектов, а влияние на слизистую оболочку вообще не отражено среди нежелательных явлений [14].

Благодаря купированию клинической симптоматики, благотворному влиянию на слизистую оболочку, а также целому ряду тонких биохимических эффектов, направленных на цитопротекцию, назначение УДХК следует считать патогенетически обоснованным при рефлюксгастрите и билиарном рефлюксе при ГЭРБ. Цитопротективный эффект в сочетании с анти-

апоптотическим эффектом

(в том числе благодаря стабилизации мембран митохондрий [8]) делают применение УДХК при патологических состояниях, вызванных билиарным рефлюксом, особенно привлекательным как попытку нивелировать канцерогенный потенциал желчного заброса.

56

6, 2007	Обмен опытом

Список литературы

1.Аруин Л.А., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хро­ нический гастрит. – Амстердам, 1993. – С. 219–223.

2.Белова Е.В., Вахрушев Я.М.

Характеристика агрессивнопротективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны // Тер. арх. – 2002. – № 2. – С. 17–20.

3. Ткаченко	Е.И.,	Голофеев-
ский В.Ю., Саблин О.А. Клиниче­
ские и функционально-морфологи-
ческие особенности		хронического

рефлюкс-гастрита // Poc. гастроэнтерол. журн. – 1999. – № 1.

–С. 9–17.

4.Allen A., Flemström G. Gastro­ duodenal mucus bicarbonate barrier: protection against acid and pepsin // Am. J. Physiol. Cell Physiol.

–2005. – Vol. 288. – P. 1–19.

5.Amaral J.D., Castro R.E., Sola S. et al. p53 is a key molecular target of ursodeoxycholic acid in regulating apoptosis // J. Biol. Chem.

–2007. – http://www.jbc.org/ cja/doi/10.1074/jbc.M704075200.

6.Banki F., DeMeester S.R., Mason R.J. et al. Barrett’s esophagus in females: a comparative analysis of risk factors in females and males // Am. J. Gastroenterol. – 2005.

–Vol. 100. – P. 560–567.

7.Barthelen W., Libermann-Mef­ fert D., Feussner H., Stein H.J.

Effect of pH on human, pig and artificial bile acids preparation // Dis. Esophagus. – 1994. – Vol. 7.

–P. 27–30.

8.Botla R., Spivey J.R., Aguilar H. et al. Ursodeoxycholate inhibits the mitochondrial membrane permeability transition induced by glycochenodeoxycholate: a mechanism of UDCA cytoprotection // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1995.

–Vol. 272. – P. 930–938.

9.Byrne J.P., Atwood S.E. Duodeno­ gastric reflux and cancer // Hepatogastroenterology. – 1999.

–Vol. 46. – P. 74–85.

10.Dixon M.F., Genta R.M., Yard­ ley J.H. et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System // Am. J. Surg.

Pathol. – 1996. – Vol. 20. –

P. 1161–1181.

11.Dixon M.F., Mapstone N.P., Neville P.M. et al. Bile reflux gastritis and intestinal metaplasia

at the cardia // Gut. – 2002.

–Vol. 51. – P. 351–355.

12.Dixon M.F., Neville P.M., Map­ stone N.P. et al. Bile reflux gastritis and Barrett’s esophagus: further evidence of a role foe duodenogastroesophageal reflux? // Gut.

–2001. – Vol. 49. – P. 359–363.

13.Dvorak K., Payne C.M., Cha­ varria M. et al. Bile acids in combination with low pH induce oxidative stress and oxidative DNA damage: relevance of the pathogenesis of Barrett’s esophagus // Gut.

–2007. – Vol. 56. – P. 763–771.

14.Fromm H., Roat J.W., Gonzakez V. et al. Comparative efficacy and side effects of ursodeoxycholic and chenodeoxycholic acids in dissolving gallstones. A double-blind controlled study // Gastroenterology. – 1983.

–Vol. 85. – P. 1257–1264.

15.Jenkins G.J., D’Sousa F.R., Suzen S.H. et al. Deoxycholic acid at neutral and acid pH is genotoxic to esophageal cells through induction of ROS: the potential role of anti-oxidants in Barrett’s esopha-

gus // Carcinogenesis. – 2007.

–Vol. 28. – P. 136–142.

16.Kawamura T., Koizimi F., Ishi­ mori A. Effect of ursodeoxycholic acid on water immersion resistant stress ulcer of rats // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. – 1989.

–Vol. 86. – P. 2378–2388.

17.Lillemoe K.D., Kidder G.W., HarmonJ.W.Tauroursodeoxycholic acid is less damaging than taurochenodeoxycholic acid to the gastric and esophageal mucosa // Dig.

Dis. Sci. – 1983. – Vol. 28.

– P. 359–364.

18.Lugea A., Antolín M., Mourelle M. et al. Deranged hydrophobic bar­ rier of the rat gastroduodenal mucosa after parenteral nonste-

roidal anti-inflammatory drugs // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112. – P. 1931–1939.

19.Nehra D., Howell P., Williams C.P. et al. Toxic bile acids in gastroeso­ phageal reflux disease: influence

of gastric acidity // Gut. – 1999.

–Vol. 44. – P. 589–602.

20.Piepoli A.L., Caroppo R., Armenta­ no R. et al. Tauroursodeoxycholic acid reduces damaging effects of taurodeoxycholic acid on fundus gastric mucosa // Arch. Physiol. Biochem. – 2002. – Vol. 110.

–P. 197–202.

21.Reizis A.R., Matanina N.V., Shma­ rov D.A. The apoptosis of peripheral blood mononuclear cells during viral hepatitis in children, and its correction by ursodeoxycholic acid // J. Hepatol. – 2006. – Vol. 44 (suppl. 2). – P. 116.

22.Shiraki K., Ito T., Sugimoto K. et al. Different effects of bile acids, ursodeoxycholic acid and deoxycholic acid, on cell growth and cell death in human colonic adenocarcinoma cells // Int. J. Mol. Med.

–2005. – Vol. 16. – P. 729–733.

23.Silva J.G., Zeitune J.M., Sipa­ hi A.M. et al. Ursodeoxycholic acid does not interfere with in vivo Helicobacter pylori colonization // Rev. Hosr. Clin. – 2000.

–Vol. 55. – P. 201–206.

24.Sobola G.M., O’Connor H.J., Dewar E.P. et al. Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa // J. Clin. Pathol. – 1993.

–Vol. 46. – P. 235–240.

25.Stefaniwsky A.B., Tint G.S., Speck J. et al. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis // Gastroenterology. – 1985.

–Vol. 89. – P. 1000–1004.

26.Stein H.J., Kauler W.K., Feus­

sner H., Siewert J.R. Bile acids as component of the duodenogastric refluate: detection, relationship to bilirubin, mechanism of injury, and clinical relevance // Hepatogastroenterology. – 1999.

– Vol. 46. – P. 66–73.

27.Vaezi M.V., Richter J.E.

Importance of duodeno-gastro-

esop hageal reflux in the			medi-
cal	outpatient	practice	//
Hepatogastroenterology. –			1999.

–Vol. 46. – P. 40–47.

28.VereC.C.,CazacuS.,Comanescu V. et al. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis // Rom. J. Morphol. Embryol. – 2005.

–Vol. 46. – P. 269–274.

Ursodeoxycholic acid: effect on mucosa of the upper regions of gastro-intestinal tract

T.L. Lapina, I.M. Kartavenko

Bile acids (BA) as a factor in duodenogastric and duodenogastroesophageal reflux have negative effect on gastro-intestinal mucosa in relation to their concentration, conjugation and рН environment. Their ability to damage epithelial cells is proved. Bile acids cause decrease of quantity of gastric mucus phospholipids and loss of its hydrophoby. Morphological data give evidence that the bile reflux in the stomach is associated with formation of foci of intestinal metaplasia, and in esophagus – Barret's esophagus that relates BA with carcinogenesis. Ursodeoxycholic acid (UDCA) reduces negative effect of endogenic bile acids that substantiates its prescription at reflux-gastritis and damage of esophagus due to biliary reflux. UDCA most likely has no suppressing effect on Helicobacter pylori, however it modifies morphological presentation at gastritis. Cytoprotective properties of UDCA are explicated by its anti-oxi- dative effect and ability to normalize cell division and apoptosis.

Key words: bile reflux, reflux-gastritis, Barret's esophagus, ursodeoxycholic acid.

57

Обмен опытом

6, 2007

УДК [616.366-008.6+616.36-003.826]-085.244

Эффективность препарата галстена в лечении дисфункции сфинктера Одди

и неалкогольной жировой болезни печени

Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко, А.Н. Иванов, А.С. Прянишникова, Н.И. Овчинникова, Л.А. Гусейнова, И.З. Гиоева, И.П. Солуянова, А.В. Каграманова, Ю.В. Григорьева, З.В. Бекузарова

(Российский государственный медицинский университет)

Основными задачами лечения больных с заболеваниями билиарного тракта в сочетании с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) являются нормализация биохимического состава желчи, восстановление проходимости сфинктеров билиарной системы, моторики желчного пузыря (при его наличии) и двенадцатиперстной кишки и нарушенных метаболических процессов в гепатоците.

Целью данного исследования была оценка терапевтической эффективности, безопасности и переносимости, а также некоторых механизмов действия препарата галстена у больных ЖКБ, перенесших холецистэктомию, с наличием дисфункции сфинктера Одди и НАЖБП.

Материал и методы. Включенные в исследование больные были распределены на 2 группы: основную, в которую вошло 59 пациентов, получавших препарат галстена, и контрольную, которую составили 26 больных, принимавших эссенциале Н в сочетании со спазмолитиком – химекромоном. При первичном обследовании и в динамике пациентам были проведены клинический анализ крови и мочи, биохимические исследования крови. У 19 больных, получавших галстену в виде монотерапии, до и после курсового лечения было проведено дуоденальное зондирование с изучением биохимических показателей желчи (билирубин, холестерин, желчные кислоты, холатохолестериновый индекс). Всем больным проводились эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с детальным изучением состояния большого дуоденального сосочка, ультразвуковое исследование (УЗИ) билиарной системы и других органов брюшной полости. Для оценки тонуса сфинктера Одди использовалась методика динамического ультразвукового исследования билиарной системы с проведением пробы с пищевым раздражителем.

Результаты. Биохимические показатели желчи у 19 больных основной группы показали, что после лечения галстеной концентрация холестерина в желчи достоверно снижалась с 3,9±1,1 до 2,8±1,0 ммоль/л (р<0,05). Содержание желчных кислот до и после лечения галстеной существенно не различалось и составляло соответственно 12,4±4,3 и 11,2±4,4 ммоль/л (р>0,05). Холатохолестериновый индекс увеличился с 3,4±1,3 до лечения до 4,7±1,2 после лечения галстеной (р<0,05).

Выводы. У больных желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию, галстена эффективна в купировании болевого синдрома, обусловленного дисфункцией сфинктера Одди и может быть альтернативой спазмолитикам у данной группы больных. Галстена уменьшает литогенность желчи за счет снижения содержания холестерина, и повышения холатохолестеринового индекса.

Ключевые слова: сфинктер Одди, галстена, неалкогольная жировая болезнь печени.

Желчнокаменная бо- ский. Однако холецистэктомия лезнь (ЖКБ) отноне избавляет больных от обменсится к наиболее расных нарушений, прежде всего

пространенным заболеваниям печеночно-клеточной дисхолии. человека и основным методом В связи с этим у 15–25% опеее лечения остается хирургичерированных обнаруживаются

камни и структурные изменения билиарных протоков и у такого же количества развивается комплекс симптомов, вызванных повышением тонуса сфинктера Одди при отсутствии органи-

58

6, 2007	Обмен опытом

ческой патологии билиарного тракта, обозначаемых в настоящее время термином «дисфунк-

ция сфинктера Одди» (ДСО).

Последним предлагается заменить широко используемые в практике диагнозы «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и др. [5, 6].

Результаты исследований последних лет показали, что практически у всех больных с патологией билиарной системы выявляются морфологические изменения печени, в первую очередь неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП),

включающая стеатоз и стеатогепатит [2]. Патогенез формирования данной патологии имеет ряд отличительных признаков. Наряду с метаболическим синдромом, выявляемым у большинства больных ЖКБ, существенную роль в развитии НАЖБП играют нарушения процессов пищеварения и всасывания, обусловленные изменениями биохимического состава желчи, снижением ее бактерицидности и развитием избыточного бактериального роста в кишечнике.

Микробная контаминация двенадцатиперстной кишки сопровождается инактивацией и разрушением пищеварительных ферментов, расстройством процессов пищеварения и всасывания, в том числе желчных и аминокислот. В результате дефицита и дисбаланса аминокислот нарушается синтез апопротеинов и, как следствие, липопротеинов очень низкой плотности, которые являются транспортной формой триглицеридов из печеночной клетки с накоплением последних в гепатоците и формированием стеатоза печени [10]. Избыточная пролиферация бактерий в тонкой кишке, как правило, ассоциируется с транслокацией их во внутреннюю среду и поступлением с портальной кровью в печеночные синусоиды. В результате развивается эндотоксемия с активацией

клеток Купфера и избыточной продукцией провоспалительных цитокинов (туморнекротизирующий фактор-α, интерлейкины 6, 8 и др.), а также с повышением экспрессии рецепторов к ним, что является ведущим патогенетическим фактором трансформации стеатоза в стеатогепатит

[3, 11].

Учитывая изложенное, основными задачами лечения больных с патологией билиарного тракта в сочетании с НАЖБП являются нормализация биохимического состава желчи, восстановление проходимости сфинктеров билиарной системы, моторной функции желчного пузыря (при его наличии) и двенадцатиперстной кишки, нарушенных метаболических процессов в гепатоците. Одним из перспективных направлений в терапии данной категории пациентов является использование препарата «Галстена» компании «Рихард Биттнер ГмбХ» (Австрия), состоящего из натуральных компонентов

(Carduus D1, Taraxacum D6, Chelidonium D6, Natrium sulfuricum D12, Phosphorus D12).

Перечисленные в инструкции по его применению гепатопротективный, холеретический и спазмолитический эффекты представляются чрезвычайно важными, однако требуют дальнейшего изучения и подтверждения.

Целью настоящего исследования была оценка терапевтической эффективности, безопасности и переносимости, а также некоторых механизмов действия галстены у больных ЖКБ, перенесших холецистэктомию, с наличием у них дисфункции сфинктера Одди и неалкогольной жировой болезни печени. Ставились задачи изучить динамику болевого синдрома и диспептических нарушений в процессе применения препарата, влияние его курсового приема на состояние холедоха и ультразвуковые признаки поражения печени, соответствующие

стеатозу, на лабораторные показатели, отражающие функциональное состояние печени до и после окончания терапии, влияние проведенного лечения на биохимический состав желчи.

Материал и методы исследования

В течение 2004–2006 гг. нами в открытое проспективное исследование эффективности и безопасности препарата галстена были включены 85 больных ЖКБ после холецистэктомии с наличием ДСО и НАЖБП, а также 15 здоровых лиц (10 женщин и 5 мужчин, средний возраст 49,8 года), у которых было изучено состояние холедоха для подтверждения нормальных параметров последнего.

Критерии включения больных в исследование:

–наличие у пациентов приступов болей билиарного или панкреатического типа, обусловленных дисфункцией сфинктера Одди и повторяющихся не менее 3 раз в неделю;

–наличие при ультразвуковом исследовании признаков стеатоза печени;

–нормальный или повышенный до 5 раз в сравнении с нормой уровень активности ала-

нинаминотрансферазы (АлАТ)

иаспартатаминотрансферазы

(АсАТ), нормальный уровень щелочной фосфатазы, гамма- и иммуноглобулинов;

–отсутствие существенной положительной динамики кли- нико-биохимических показателей при первичном и повторном исследовании на стадии скрининга;

–подписание информированного согласия больного на участие в исследовании.

Висследование не включались больные, у которых выявлялись органическая патология билиарной системы, маркеры гепатотропных вирусов (HBV, HDV, HCV), ментальные нарушения, препятствующие выполнению поставленных задач,

59

Обмен опытом

6, 2007

Таблица 1

Клиническая характеристика больных, абс. число (%)

	Признак			Группа больных
		основная, n=59		контрольная, n=26			всего, n=85
	Мужчины	9 (15,3)		7	(26,9)		16	(19,8)
	Женщины	50	(84,7)	19		(73,1)	69	(81,2)
	Средний возраст, годы	56,9±9,0		54,7±11,0			56,1±7,0
	Стеатогепатит, всего:	44	(74,6)	16		(61,6)	60	(70,6)
	низкой активности	31	(52,5)	10		(38,5)	41	(48,2)
	умеренной активности	13	(22,1)	6	(23,1)		19	(22,4)
	Стеатоз	15	(25,4)	10		(38,5)	25	(29,4)
	Дисфункция сфинктера Одди	59 (100,0)		26	(100,0)		85 (100,0)
	Сахарный диабет II типа	10	(16,9)	4	(15,4)		14	(16,5)
	Ожирение	44	(74,6)	18		(69,2)	62	(72,9)
	Гиперлипидемия	54	(91,5)	22		(84,6)	76	(89,4)

лица,

употребляющие алкоголь

протромбина. У 19 пациентов,

сенсуса III [6]. При УЗИ пече-

в «опасных дозах» (более 60 мл

получавших галстену

в

виде

ни проводился анализ следую-

для мужчин и 40 мл для жен-

монотерапии, до и после кур-

щих показателей: размеры и

щин

не

менее

5

раз

в

неде-

сового лечения было выпол-

состояние нижнего края, эхо-

лю на протяжении не менее

нено дуоденальное зондирова-

генность печеночной паренхи-

года), беременные и кормящие

ние с изучением биохимических

мы,

визуализация

сосудистого

женщины, пациенты, принимав-

показателей желчи (билирубин,

рисунка. Диагноз неалкоголь-

шие

любые гепатопротекторы,

холестерин, желчные кислоты,

ного

стеатоза и стеатогепатита

кортикостероидные

препараты,

холатохолестериновый индекс).

ставился с учетом

результатов

цитостатики, анаболические сте-

У

всех

больных

проводились

клинических и ультразвуковых

роиды, витаминные препараты,

эндоскопическое

исследование

исследований, у 12 больных он

желчегонные средства в течение

желудка

и двенадцатиперстной

был

подтвержден

морфологи-

6 мес, предшествующих данно-

кишки с детальным изучением

чески и у 22 – данными КТ.

му исследованию.

состояния большого дуоденаль-

Исследования выполнялись при

Включенные в исследование

ного сосочка,

ультразвуковое

первичном осмотре, по оконча-

больные были распределены на

исследование (УЗИ) билиар-

нии

4 нед периода скрининга,

две группы: основную, в кото-

ной системы, других органов

в течение которого устанавли-

рую вошли 59 человек, полу-

брюшной полости, у некоторых

вался диагноз и решался вопрос

чавших препарат галстена, и

– ректороманоскопия с ирриго-

о включении больного в иссле-

контрольную, которую состави-

скопией

или

колоноскопией и

дование. Влияние лечения на

ли 26 пациентов, принимавших

по показаниям – компьютер-

клинические проявления заболе-

эссенциале Н в сочетании со

ная томография (КТ) органов

вания и состояние холедоха изу-

спазмолитиком

–

химекромо-

брюшной полости.

чалось через 4 нед от его начала

ном (одестоном). Клиническая

Для оценки тонуса сфинкте-

(сроки окончания приема химек-

характеристика

больных

пред-

ра Одди использовалась мето-

ромона больными

контрольной

ставлена в табл. 1.

дика динамического ультразву-

группы), а динамика результа-

Для

уточнения

диагноза и

кового исследования билиарной

тов УЗИ печени и суммарная

оценки эффективности курсовой

системы с проведением пробы с

оценка эффективности

терапии

терапии при первичном обследо-

пищевым раздражителем (100 г

определялись в течение

первой

вании и в динамике пациентам

сметаны,

содержащей

30 г

недели после ее окончания.

были

проведены

клинические

жира), при которой оценивался

В основной группе пациенты

анализы крови и мочи, иссле-

диаметр холедоха до пробно-

получали препарат

галстена в

дование

биохимических

пара-

го

завтрака,

а затем

каждые

виде монотерапии по 10 капель

метров крови – общий били-

15 мин в течение часа после его

3 раза в день, в контрольной

рубин, АлАТ, АсАТ, щелоч-

приема (в анализ включался

– препарат эссенциале Н по

ная фосфатаза, гамма-глута-

максимальный

размер

холедо-

2 капсулы 4 раза в день во

милтранспептидаза

(ГГТП),

ха). Диагностика дисфункции

время еды в сочетании с химе­

уровень мочевины, креатини-

сфинктера Одди

основывалась

кромоном, который принимался

на, холестерина, электролитов,

на

критериях

Римского

кон-

по 200 мг 3 раза в день в тече-

60